SNS e LIF
Proponho nesta Prancha abordar a problemática do SNS não do modo convencional, mas à luz da trilogia maçónica da Liberdade, Igualdade e Fraternidade.
Num SNS que sempre teve muitas carências, as carreiras médicas foram o suporte à qualidade dos cuidados, mas foram politicamente atacadas e deturpadas em várias circunstâncias.
Em 1993, na revista “O Cidadão” da Associação Portuguesa dos Direitos dos Cidadãos, nos números 1 e 2 da Revista quer eu próprio quer o Irmão :. José Martí publicámos artigos reflectindo a preocupação sobre a evolução do SNS. Se nessa época se justificava essa preocupação, com maioria de razão se justifica agora, atendendo à recente degradação do sistema.
Numa estrutura de livres pensadores, não se justifica que se pretenda unicidade de opinião sobre assuntos importantes, como é o caso do SNS, mas sim a procura da melhor solução para garantir a sobrevivência de um SNS, dentro da possível pluralidade de opiniões e de modelos organizativos.
Sendo o SNS um pilar fundamental do Estado Social, como Maçons devemos defender um serviço indispensável à população e que tenha algumas características fundamentais: A) Que tenha carácter social e que esteja garantido o acesso a toda a população, sem distinção do estado económico ou de privilégios.
B) Que a qualidade dos cuidados esteja assegurada, através dos órgãos competentes e independentes do poder político, o que no caso é competência da Ordem dos Médicos.
C) A forma de organização pode variar, como se pode verificar pela experiência dos países evoluídos da velha Europa.
Tentarei de forma resumida dar exemplos de modelos europeus, em particular dos dois modelos mais emblemáticos, implantados há muitos anos e que se mantêm na sua essência, embora com acidentes de percurso e adaptações.
Salientemos desde já que actualmente não existem modelos de concepção pura.
Os modelos que vamos referir são ambos modelos de cobertura universal, que consideram a saúde como um direito de cidadania, sem custos directos para o doente. No entanto apresentam formas de financiamento e de exercício profissional diferentes.
Refiro-me ao modelo Bismarckiano, o mais antigo e criado na Alemanha em 1883 pelo governo conservador de Bismark e o modelo Beveridgiano que inspirou o NHS, criado em 1946 no Reino Unido, baseado no plano de 1942 de Lord Beveridge, politico liberal.
O modelo Bismarckiano baseia-se no seguro social obrigatório, pago pelos cidadãos e pelos empregadores. A regulação do sistema é da responsabilidade do Estado. O seguro é o responsável perante o estado pelo pagamento dos cuidados de saúde, o qual por sua vez garante o acesso universal. Os cuidados de ambulatório, seja na área dos cuidados primários seja na área dos cuidados especializados, são prestados por privados, quer individuais quer colectivos. Os cuidados hospitalares são prestados por instituições estatais ou privadas, tendo algumas destas intervenção pública. Aos cidadãos é garantida a livre escolha do prestador. Destinado inicialmente aos trabalhadores e suas famílias, tornou-se universal quando o estado passou a assumir o pagamento do seguro dos incapazes. Em consequência é um sistema de pagadores múltiplos. Inspirou os sistemas de saúde da Alemanha, Áustria, Suíça, França, Luxemburgo, Bélgica, Grécia, República Checa e algumas regiões da Itália.
São sistemas com mais fácil acesso pelos cidadãos. A livre escolha do prestador pelo doente promove uma concorrência entre os prestadores que fomenta a melhor qualidade e rapidez de acesso aos cuidados, em particular nos cuidados primários. O pagamento é maioritariamente por acto médico, em sistema de reembolso.
No inverso, como o financiamento depende das contribuições dos cidadãos, os que têm menos recursos têm mais dificuldade no acesso aos cuidados, assim como os cidadãos que vivem em localidades isoladas. Em épocas de crise, em que os proventos diminuíram e consequentemente também a comparticipação dos cidadãos, o estado teve que injectar dinheiro no sistema.
Em países como a Suíça a comparticipação dos cidadãos é dispendiosa para estes.
Modelo Beveridgiano- É um sistema de pagador único, constituído pelos impostos suportados pelos cidadãos com destino ao NHS e que são geridos pelo Estado.
A prestação de cuidados hospitalares é feita nos hospitais que na sua grande maioria são propriedade do Estado, o que torna este o maior prestador de cuidados diferenciados. Os cuidados primários são prestados pelos clínicos gerais (GP), em consultórios individuais ou colectivos, privados e convencionados com o estado num regime de pagamento por capitação, baseado no número de cidadãos inscritos na lista do médico.
O modelo de NHS Beveridgiano inspirou os sistemas de vários países: Reino Unido, Dinamarca, Suécia, Noruega, Nova Zelândia, Espanha (com adaptações) e parte da Itália.
Apresentam variações entre si, mas todos têm a característica de serem universais e públicos.
O NHS foi durante muitos anos considerado o referencial de qualidade com custos moderados, muito baseado na actuação dos GP e na selecção de nichos hospitalares de referência.
A situação alterou-se com a entrada de tecnologias que encareceram os custos dos cuidados e com a intervenção de gestores que quebraram os equilíbrios do sistema. Devemos aqui lembrar a intervenção negativa de Margareth Tatcher impondo no NHS um neoliberalismo radical. Salientemos a título de exemplo que os GP foram responsabilizados pelos custos com os cuidados dos seus doentes. O que obrigou os GP a procurar, para cada doente, o hospital que prestasse o serviço a custo mais módico, em qualquer zona geográfica, próxima ou afastada.
Um dos pontos críticos do financiamento reside no facto de se basear em imposto específico para o NHS. Quando o rendimento baixa, baixa o financiamento do sistema.
O NHS tem sofrido constrangimentos frequentes. Um dos mais graves respeita às listas de espera, com particular ênfase para a cirurgia, o que já levou a que no passado recente os doentes fossem enviados para França para serem operados.
Citemos resumidamente o Modelo Semashko – criado na União Soviética. É um modelo universal, grátis e pago pelo orçamento do estado. É portanto um sistema de pagador único. Teoricamente todos os cidadãos tinham direito a assistência médica gratuita, o que nem sempre se verificava.
Temos que alertar com a situação vivida nos EUA, na qual corremos o risco de cair.
Existe um hiato volumoso entre a população que tem recursos para pagar um seguro de saúde que lhes garanta os cuidados na doença e a população carenciada, sem recursos e que, em consequência tem acesso ao sistema caritativo do Medic Care e Medic Aide, com as suas limitações.
Pelo meio fica a população que nem é suficiente pobre nem suficientemente abonada e que, em consequência, não tem cobertura. É a situação que Obama tentou colmatar, sem sucesso.
Evolução em Portugal.
Portugal foi um país pioneiro na cobertura territorial com cuidados de saúde. Mas que eram incipientes e de carácter caritativo, baseado nas misericórdias e nas corporações, que tinham funcionamento autónomo. A regulamentação da actividade assistencial iniciou-se com o “Estatuto da Saúde e Assistência”, em 1963. São criados os Serviços Médico-Sociais, organizados numa base profissional-corporativa, com organização distrital, financiados por contribuições específicas dos trabalhadores e dos patrões. Os cuidados de ambulatório eram garantidos por uma rede de 1.300 postos médicos, que cobriam 72% da população. A população rural era assistida de forma mais incipiente, através das Casas do Povo.
Quanto à assistência hospitalar era diferente nos três grandes centros, onde por pressão dos médicos através do Relatório das Carreira Médicas, a assistência já era prestada com enquadramento nas carreiras médicas, enquanto na periferia a assistência hospitalar continuava a depender dos hospitais das misericórdias. Nestes, a assistência era gratuita para quem conseguia um atestado de pobreza e era paga pela restante população.
A medicina preventiva era assegurada por uma rede nacional organizada, constituída por Delegações Concelhias de Saúde, Direcções Distritais de Saúde e Direcção Nacional de Saúde, que desenvolveram um trabalho brilhante nas actividades de promoção da saúde, como campanhas de vacinação e de eliminação de endemias, como a malária.
A abordagem moderna da organização da política de saúde iniciou-se com o Dec. Lei 413/71, contendo a Organização do Ministério da Saúde e Assistência, durante a chamada Primavera marcelista. A saúde é pela primeira vez considerada um direito de todos os cidadãos, sob a responsabilidade do Estado, através de uma política de saúde integrada e unitária, suportada pelo Orçamento do Estado: “Reconhecimento do direito à saúde” (Introdução – 2º parágrafo).
Prevê a instalação de carreiras profissionais nos serviços centrais e locais (Artº 63º), “com vista ao estabelecimento se um sistema nacional de saúde ... no contexto mais vasto da política social globalmente considerada”(Introdução-3º parágrafo). Coloca a ênfase na prevenção da doença e promoção da saúde, para o que é criado o Instituto Nacional de Saúde, que integra o Instituto Ricardo Jorge. Neste decreto prevê-se já a criação de Centros de Saúde a nível concelhio. Prevê também a criação de Unidades de Saúde, que coordenam os vários sectores (Hospitais, Centros de Saúde, Dispensários e afins).
Facilmente se consegue identificar a influência de ideias apresentadas no Relatório das Carreiras Médicas, da Ordem dos Médicos em 1961, e que foi na altura elogiado pelo ministro da tutela.
Na proposta de um sistema nacional de saúde podemos ver o embrião de um futuro Serviço Nacional de Saúde.
O projecto não foi integralmente posto em prática, devido à tibieza e falta de força política de Marcelo Caetano e à queda do regime ditatorial do Estado Novo em Abril de 1974, o que impôs outros projectos, mais vastos.
Em Agosto de 1975 a Direcção Geral dos Hospitais publicou o “Relatório para o estudo da Carreira Médica Nacional” em que se defendia a sua inclusão num Serviço Nacional de Saúde unificado.
Entre 1975 e 1982 foram os jovens médicos que organizaram o designado “Serviço Médico à Periferia”, levando os cuidados médicos a zonas que até então não tinham cobertura.
Em 1979 foi publicada a Lei 56/79 – Lei de Bases do S.N.S., popularmente conhecida por Lei Arnaut, da autoria deste nosso Irmão :. a qual cria o SNS, através do qual o Estado assegura o direito à protecção da saúde (artº1º). A Lei apresentava-se com grande generosidade de intenções. O acesso ao SNS é gratuito, sem prejuízo do estabelecimento de taxas moderadoras (artº7º) e é garantido a todos os cidadãos, sem restrições (artº4º). O acesso à prestação de cuidados é assegurado pelos estabelecimentos e serviços da rede oficial do SNS. “Enquanto tal não for possível o acesso será assegurado por entidades não integradas no SNS”. “O SNS articula-se com a existência e funcionamento de instituições não oficiais e formas de actividade privada, sujeita à disciplina e controlo do Estado”. “Podem ser estabelecidos convénios entre o SNS e entidades privadas, designadamente no campo da hospitalização e meios de diagnóstico (Artº 52º)”. “É reconhecido aos utentes a liberdade de escolha do responsável pela prestação de cuidados de saúde” (artº8º).
De acordo com a Lei de Bases, o SNS goza de autonomia administrativa e financeira e estrutura-se muma organização descentralizada e desconcentrada, compreendendo órgãos centrais, regionais e locais. Dispõe de serviços prestadores de cuidados primários e de serviços prestadores de cuidados diferenciados, responsáveis pela promoção e vigilância da saúde, prevenção da doença, diagnóstico e tratamento dos doentes e a reabilitação médica e social. Os cuidados primários incluem a oftalmologia, estomatologia, ORL e saúde mental. Inclui também os internamentos que não impliquem cuidados diferenciados. O acesso aos cuidados diferenciados está condicionada à prévia observação e decisão dos serviços de cuidados primários.
O regime de serviço pode ser de tempo completo ou de tempo prolongado e prevê-se a modalidade de dedicação exclusiva.
A direcção do SNS e o controlo das suas actividades compete à Administração Central de Saúde.
O modelo concebido por António Arnaut partilhava características do modelo Beveridgiano e do modelo Bismarckiano, no que concerne à prestação de cuidados.
A espinha dorsal estava na estrutura pública, mas, como se vê atrás, previa a articulação com estruturas privadas.
Quanto ao financiamento divergia de ambos os modelos europeus citados, porque dependia do orçamento do Estado.
Em 1982 o Decreto-Lei 310/82 define a organização global das Carreiras Médicas.
Mas em 1988, sob a égide de Leonor Beleza foi publicado o Decreto-Lei 19/88, o qual corrompe drasticamente o modelo de gestão hospitalar e a estrutura das carreiras médicas. Em consequência do movimento conjunto da Ordem dos Médicos e das duas estruturas sindicais em 1990 é publicado o Decreto-Lei 73/90, que corrige os aspectos mais gravosos do Decreto anterior.
O movimento de contestação incluía membros do GOL em posições relevantes. No campo sindical cito Mário Jorge, Artur Ramon e eu próprio, que acumulava com funções na Ordem dos médicos.
Pelo lado da Ordem participou também activamente o Irmão :. Germano de Sousa.
Em 2002 foi publicada a Lei 27/2002, que alterou a gestão hospitalar criando os Hospitais Sociedades Anónimas e os Hospitais Entidades Públicas Empresariais.
Em 2008, com o Ministro Correia de Campos é publicada a Lei 12-A/2008 que reduz as carreiras médicas a uma Carreira Médica Especial, desvirtuando o modelo de carreiras que garantia a elevada qualidade técnico-científica da prestação de cuidados de saúde no SNS.
Quarenta e cinco anos após a sua criação, verificamos que uma parte significativa do programa da lei de bases do SNS da autoria de António Arnaut continua por cumprir ou foi desvirtuado por legislação ulterior. Sendo habitualmente considerado de inspiração beveridgiana, verifica-se pela descrição supra que na sua versão original tinha um componente bismarkiano. A coluna dorsal era constituída pela componente pública, mas complementada por uma componente privada convencionada.
O tempo demonstrou a fragilidade deste modelo perante os predadores externos e internos.
O resumo apresentado sobre políticas de saúde e seus modelos teve o objectivo de dar suporte à apreciação da trilogia maçónica, que se segue.
LIF e SNS
De acordo com António Arnaut, política de saúde não é política partidária. Vejamos a política de saúde de acordo com os valores maçónicos de Liberdade, Igualdade e Fraternidade.
Para facilitar a exposição iremos alterar a ordem de apresentação, iniciando pela fraternidade, depois a igualdade e finalmente a liberdade.
FRATERNIDADE- Os modelos de saúde europeus, sejam bismarkianos ou beveridgianos, funcionam na base de uma relação de fraternidade e solidariedade entre os cidadãos. Todos os que têm recursos contribuem enquanto saudáveis, para que todos possam usufruir quando adoecem. O modo de contribuição é variável entre os modelos e até dentro do mesmo modelo. Nos modelos bismarkianos os cidadãos descontam directamente para o fundo que gere o seguro social, o qual é responsável pelo pagamento dos cuidados aos doentes. No NHS britânico, paradigma de modelo beveridgiano, os cidadãos contribuem pagando impostos destinados especificamente ao serviço de saúde. No modelo português, considerado de inspiração beveridgiana, os cidadãos contribuem através dos impostos gerais que pagam para o orçamento do estado.
IGUALDADE – Teoricamente todos os cidadãos têm direito de acesso a todos os cuidados prestados pelo sistema de saúde. É portanto um direito universal. No entanto, na prática, as diferenças são frequentes. A mais óbvia tem a ver com as diferenças geográficas. Os recursos na periferia são mais limitados do que nos grandes centros, em todos os sistemas. A qualidade dos serviços é também diferente O acesso é também condicionado pelo estatuto social, em que os mais influentes conseguem manipular mais facilmente o acesso aos cuidados e seleccionar os de melhor qualidade. A diferença também é grande entre os vários países, originando aquilo a que já de denomina por turismo sanitário, para aqueles que têm recursos para tal. Mas também o cartão europeu de saúde, gratuito e facilmente obtido, permite simular doença súbita e aceder a qualquer serviço público comunitário. A igualdade de acesso também difere com o modelo de sistema, sendo mais fácil nos modelos bismarkianos.
Neste âmbito, no caso português, também há grande diferença entre o desenho generoso do sistema concebido pelo Irmão :. António Arnaut e a realidade sentida na prática. Entre o cidadão urbano que tem acesso por exemplo ao Centro de Saúde de Sete Rios ou equivalente e o cidadão rural que na madrugada fria de Inverno vai para a porta do Centro de Saúde para esmolar a inscrição para uma consulta, que terá passado um mês, vai uma diferença abissal. É necessário vê-los, como eu os vejo no meu refúgio rural, para perceber a dimensão da diferença. Agravada nos anos recentes com o imperdoável encerramento de serviços de urgência e maternidades e o agravamento das listas de espera. Apesar do reforço orçamental, o que levanta a questão de se saber como se perde a eficiência na gestão do sistema.
A aplicação global do modelo de Arnaut teria obstado a esta situação.
LIBERDADE – Sendo um valor maçónico sagrado, está fortemente comprometido em muitas situações. É mais respeitado nos sistemas bismarkianos em geral e nos sistema beveridgianos em particular nos cuidados primários (GP).
A livre escolha pelo doente do médico a quem entrega a sua saúde, quando não a própria vida, é uma demonstração de respeito pela dignidade do doente.
Dentro dos sistemas bismarkianos o doente tem toda a liberdade para escolher o seu médico ou o hospital em que quer ser tratado. No NHS o doente escolhe livremente o seu GP, mas está sujeito a constrangimentos quanto à escolha do hospital. No SNS português o médico de família é atribuído burocraticamente ao cidadão que nem o conhece. Isto para aqueles que têm o privilégio de ter médico de família. Quem não possui um bem, nunca terá liberdade para escolher quem lhe presta esse bem. Ou seja - na verdade a liberdade de opção não é um bem universal. Para a conseguirem três milhões de portugueses pagam um seguro de carácter comercial, para além dos que recorrem a subsistemas. Mas todos continuam a contribuir simultaneamente para a sustentabilidade do sistema público.
Mas se considerarmos a versão inicial da Lei 56/79 concluímos a liberdade de acesso e a liberdade de opção estariam asseguradas se o texto generoso do Irmão :. António Arnaut, concebido há já 45 anos, tivesse sido integralmente posto em prática. A Lei de Bases do SNS consignava que:
1- O acesso “é garantido a todos os cidadãos, sem restrições”
2- É reconhecido aos utentes a LIBERDADE de escolha do responsável pela prestação de cuidados de saúde.
3- Enquanto a cobertura integral pela rede oficial “não for possível o acesso será assegurado por entidades não integradas no SNS”.
4-Podem ser estabelecidos convénios entre o SNS e entidades privadas, nomeadamente no campo da hospitalização e meios de diagnóstico.
Temos que fazer escolhas quanto ao modelo, que permitam corrigir a degradante situação actual, em que uma mulher em fim de gravidez não sabe a que distância irá ter o parto, em que os idosos vão de madrugada para a porta do centro de saúde na esperança de um atendimento, em que se espera meses por uma consulta ou anos por uma intervenção cirúrgica. Ou em que numa situação de urgência se encontra o serviço fechado. A solução terá que ser conseguida com os meios próprios do SNS ou com os meios com ele convencionados.
Para que o SNS não seja um couto de caça privativo dos seguros de carácter comercial, à maneira dos americanos. Ou de hospitais propriedade dos grupos económicos, sem nenhuma actuação de carácter social e tendo apenas o objectivo do lucro.
O texto inicial da lei do Irmão :. Arnaut dá resposta a estes problemas.
Nota final: Pretendo que esta prancha constitua um agradecimento ao Irmão :. José Martí por todo o esforço que tem dedicado ao estudo do SNS e dos sistemas de saúde, em particular na liderança do grupo que elaborou o “Novo Relatório das Carreiras Médicas”
Referências:
-L´Observateur de l´OCDE- Janeiro 1993
-Lei 2120/63
-Dec.Lei-413/71
-Lei- 56/79
-Dec.Lei-310/82
-Dec.Lei-19/88
-Dec.Lei-73/90
-Lei- 27/2002
-Lei-12-A/2008
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